حدوث نتوء بفتحة المرىء بالحجاب الحاجز يؤدى للفتق الحجابى

يقول الدكتور أيمن أبو العلا استشارى الأمراض الباطنية والجهار الهضمى إن الفتق الحجابى يحدث عندما يحدث نتوء لجزء من المعدة من خلال فتحة المرىء بالحجاب الحاجز٠

عند الشخص الطبيعى يمر المرىء من خلال فتحة بوسط الحجاب الحاجز ليصل إلى المعدة، وهذه الفتحة طولها حوالى 2 سم، وتتكون من ألياف وترية عضلية بالجانب الأيمن والأيسر والتى تنشأ من جانبى العمود الفقرى، وتمر حول المرىء قبل دخول الوتر الأوسط بالحجاب الحاجز، وحجم الفتحة غير ثابت وهو يتضيق عندما يزيد الضغط داخل البطن، مثلما يحدث عند رفع ثقل أو أثناء الكحة/ السعال.

والاتصال المريئى المعدى يعمل كحاجز لمنع ارتجاع محتويات المعدة إلى المرىء بتوليفة من الآليات التى تكون حاجزا لمنع الارتجاع، ومكونات هذه الآليات تشمل وسط الحجاب الحاجز، وهى ضغط الخط الأساسى للعضلة العاصرة السفلى، والجزء داخل البطن، وزاوية هيس.

وهذه مشكلة الفتق الحجابى أو وسع الفتحة الفاصلة بين المعدة والمرئ الموجودة فى الحجاب الحاجز الذى يفصل بين الصدر ومنطقة البطن من الداخل.

ويضيف دكتور أيمن أبو العلا أن وجود الفتق الحجابى ينقص من حاجز الارتجاع ليس فقط بإنقاص ضغط العضلة العاصرة، ولكن أيضا بإنقاص تخلص المرىء من الحامض، والمرضى بالفتق الحجابى يكون عندهم أيضا نوبات استرخاء مؤقت لفترة أطول بعضلة المرىء العاصرة السفلى، وخاصة فى فترات الليل، وهذه العوامل تزيد من وقت ملامسة الحامض للغشاء المبطن للمرىء، مما يهيئ لحدوث التهاب بالمرىء والمضاعفات المتعلقة به.
الأعراض
الفتوق الحجابية هى شائعة نسبيا، وهى بذاتها لا تسبب أعراضا، ولهذا السبب يكون معظم الأشخاص الذين لديهم فتوق حجابية هم بدون أعراض.

الفتوق الحجابية قد تهيئ لحدوث ارتجاع أو تزيد من ارتجاع موجود.

المرضى يمكن أن يكون عندهم ارتجاع دون وجود فتق حجابى.

ويضيف أن عند وجود فتق حجابى عند مريض لديه أعراض جزر معدى مريئى، قد يزيد الفتق الأعراض سوءا لأسباب عديدة، والتى تشمل أن الفتق الحجابى يعمل كفخ للسوائل المرتجعة من المعدة، ويزيد من وقت ملامسة الحامض بالمرىء، علاوة على ذلك فإن نوبات الاسترخاء المؤقتة للعضلة العاصرة السفلى للمرىء تكون أكثر فى وجود الفتق الحجابي، كما يحدث إنقاص لطول منطقة الضغط المرتفع.

الأعراض الرئيسية للفتق الحجابى المنزلق هى المصحوبة بارتجاع ومضاعفاته.

لا يوجد علاقة واضحة بين حجم الفتق الحجابى وشدة الأعراض، وقد يكون الفتق الحجابى كبيرا جدا دون وجود أى أعراض.

وأكد دكتور أيمن أن أكثر الفتوق الحجابية هى بدون أعراض وتكتشف بشكل عارض، وفى حالات نادرة توجد مضاعفات للفتق الحجابى تهدد الحياة مثل الانفتال المعدى gastric volvulus، أو الخنق strangulation والتى قد توجد بصورة حادة.

صور الأشعة على الصدر من الممكن أن تكشف عن وجود فتق حجابى كبير، وأغلب حالات الفتق الحجابى يتم اكتشافها بشكل عارض بهذه الطريقة.

أشعة الباريوم على المرىء تساعد فى التشخيص بدقة كبيرة، وهى تساعد فى التمييز بين الفتق الحجابى المنزلق، وفتق حجابى مجاور للمرىء، وفى حالات نادرة تكون المعدة بالكامل متفتقة داخل الصدر، وفى هذه الحالة قد يحدث انفتال بالمعدة volvulus، واحتجاز، واختناق.

يتم تشخيص الفتق الحجابى بسهولة بعمل منظار القناة الهضمية.

يكون تشخيص الفتق الحجابى عرضيا، ويستعمل المنظار لتشخيص المضاعفات مثل التهاب المرىء التآكلى erosive esophagitis، والقرح بالفتق الحجابى، ومرىء باريت Barrett esophagus، أو ورم.

يتم التأكد من وجود الفتق الحجابى عند ما يكون المنظار على وشك الدخول إلى المعدة، أو أثناء الرؤية بالمنظار بالطريق الراجع retrograde view بعد دخوله المعدة، وعند تبقى أى شك، يطلب من المريض أن يستنشق من خلال الأنف لتقريب جانبى الجزء الوترى من الحجاب الحاجز، والذى يبدو كقرصة pinch تغلق تجويف المرىء.

المنظار يسمح بأخذ عينة من أى موضع يبدو غير طبيعى.

أما عن طرق العلاج قال دكتور أيمن أبو العلا إن العلاج حسب نوع الفتق الحجابى وهى كالتالى
عندما يكون الفتق الحجابى مصحوبا بأعراض، فإن ارتجاع الحامض عادة يكون هو السبب، وعندما يسبب الفتق نفسه عدم ارتياح بالصدر، أو أعراض أخرى قد تكون الجراحة ضرورية.

عندما تكون الأعراض ناتجة عن مرض الجزر المعدى المريئى، يكون هدف العلاج هو منع ارتجاع محتويات المعدة، وتحسين حالة المرىء، وتقليل إنتاج الحامض، ويمكن الحصول على ذلك من خلال تعديل نمط حياة المريض، ومعادلة الحامض أو التقليل من إنتاجه، وزيادة حركة المرىء والمعدة.

وأخذ العلاج التحفظى هام لقليص الأعراض٠
فى حالة تسبب فتق حجابى كبير فى حدوث فقر دم نتيجة نقص الحديد، يتم علاج فقر٠

فى حالة وجود فتق حجابى كبير قد يشعر المريض بعدم ارتياح مبهم ومتقطع بالصدر أو ألم، والفتق بجوار المرىء قد يختنق وفى الغالب يتم عمل جراحة لمنع لهذه المضاعفات، وكذلك حالات الفتق الحجابى التى تحدث عند الأطفال أو البالغين، والتى قد تهدد حياتهم نتيجة مضاعفات مثل حدوث اختناق للفتق، ويكون العلاج فى هذه الحالة هو عمل جراحة فورية.

عند وجود الفتق مع عدم ظهور أعراض، يمكن إصلاحه بجراحة المنظار، مع إغلاق الخلل بالحجاب الحاجز بوضع شبكة mesh.

تكون الجراحة ضرورية عند عدد قليل من المرضى، والذين لديهم مضاعفات مثل الجزر المعدى المريئى، فى حالات الفتق الحجابى المنزلق، وهى تمثل نسبة قليلة حيث إن أغلب الحالات يتم علاجها بالأدوية.

المرضى الصغار بالسن الذين يكون لديهم مضاعفات الجزر المعدى المريئى مثل التضييق، أو القرحة، أو النزف، والذين لا يتحملون العلاج باستعمال الأدوية المانعة لمضخة البروتون، أو يفضلون عدم أخذ أدوية لفترات طويلة وممتد.

وأضاف دكتور أيمن أبو العلا أن الجراحة تجرى لإصلاح الجزر المعدى المريئى، ويتم بها أيضا إصلاح الفتق الحجابى، وهى يمكن إجراؤها من خلال الجراحة المفتوحة، أو جراحة المنظار.

جراحة المنظار حازت شعبية كبيرة، بسبب قلة الاعتلالات، وقلة فترة المكوث بالمستشفى مقارنة بالجراحة المفتوحة.

تجرى الجراحة بهدف إغلاق الخلل بالحجاب الحاجز ومنع الارتجاع.

كما يؤكد أن غالبية المرضى بفتق بجوار المرىء هم بدون أعراض، وفى هذا النوع من الفتق لا توجد أعراض بسبب ارتجاع الحامض، ولذلك فإن غالبية الجراحين ينصحون بعمل جراحة إصلاح اختيارية عند تشخيص هذه الحالات، ويكون هدف الجراحة هو استئصال كيس الفتق، وإغلاق فتحة المرىء المتوسعة بشكل غير اعتيادى، وبعض الجراحين يثبتون المعدة بالبطن لمنع هجرتها لأعلى مرة ثانية، أو يجرون ثغر مؤقت للمعدة temporary gastrostomy لإبطال الضغط على المعدة، وتثبيتها فى مكانها بتجويف البطن.