تستهدف منظومة التأمين الصحى الشامل الجديدة تعزيز الخدمات الصحية للمواطنين والتوسع فيها بأعلى جودة، على أن يؤدى الخدمة كوادر وكفاءات طبية متميزة، وتشمل خدمات النظام الرعاية الصحية الأولية والتى تتضمن الكشف والعلاج لدى الممارس العام وطبيب الأسرة، بالإضافة إلى الكشف والمتابعة لدى الأخصائيين والاستشاريين بما فى ذلك ما يتعلق بالأسنان والأمراض المزمنة ومضاعفاتها والرعاية الطبية المنزلية، وكذلك الفحوص الطبية والمعملية اللازمة بكل أنواعها، فضلا عن الفحص بالأشعة العادية والموجات الصوتية وغيرها والخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا لقوائم المجالس الطبية المتخصصة بالهيئة والرعاية الصحية المتعلقة بالحمل والولادة والأطفال حديثى الولادة والرضع والأطفال قبل السن المدرسى، والرعاية الصحية لطلاب المدارس والجامعات وبرامج الرعاية الصحية للمعاقين وذوى الاحتياجات الخاصة.
وبالنسبة لخدمات العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة أو المركز الطبى المتخصص، فتضم العلاج السريرى داخل الأقسام الطبية المختلفة بالمستشفيات وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.
وتوجد سلسلة من الخدمات الأخرى التى يقدمها التأمين الصحى الشامل مثل خدمات خاصة بالعاملين المستحقين للمعاش والفحص الابتدائى للعاملين، بالإضافة إلى الفحوص الطبية الشاملة والنوعية للتعامل مع العوامل المهنية والمخاطر الصحية والاكتشاف المبكر للأمراض، وكذلك التوصية بالإجازة المرضية للمصاب ومنح تقرير شهادات العجز الناتج عن الإصابة أو المرض المهنى.
أما الخدمات التى يقدمها للطلاب فى مراحل التعليم المختلفة، تتمثل فى الفحص الطبى الشامل عند أول التحاق للطالب وعند بدء كل مرحلة من مراحل التعليم، والفحص الطبى النوعى للطالب بصفة دورية، والتوصية بالإجازة للمريض أو المصاب، بالإضافة إلى الكشف الطبى على الطلاب الممارسين للأنشطة الرياضية المختلفة، لتقرير مدى لياقتهم ونشر الوعى الصحى بين الطلاب.
ووفقا للائحة قانون التأمين الصحى فسيتم صرف الأدوية والعلاج الدوائى والكميائى وغيره لكل ما تقدم من داخل وخارج المستشفيات، وعلى مدار المدة اللازمة للعلاج.
وتقوم اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة بتحديد المجموعات الدوائية أو أصناف الأدوية بالاسم العلمى أو التجارى وتصرف بناء على تذكرة طبية محررة من الطبيب المعالج يدوياً معتمدة بتوقيعه والإكلاشيه الخاص به، وتصرف من صيدلية العيادة أو من صيدلية القسم الداخلى أو أى من الصيدليات المتعاقدة بحسب الأحوال.
ويثبت حق المؤمن عليه فى السفر للعلاج خارج البلاد فى الحالات التى يستحيل علاجها بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية ويتوفر لها علاج بالخارج، وذلك من خلال تقارير فنية يتم إعدادها بمعرفة المتخصصين فى التخصصات المختلفة طبقا لطبيعة المرض تحت إشراف الإدارات المختصة بفروع الهيئة المختلفة.
وللهيئة الحق فى متابعة المؤمن عليه فى أى من جهات تقديم الخدمة الصحية حتى يشفى أو تستقر حالته أو يثبت عجزة وتكون إقامة المؤمن عليه فى الدرجة التأمينية لاشتراكه مع تحمله أو تأمينه الخاص فرق الإقامة فى الدرجات الفندقية الأعلى، طبقا لاختياره.
وللمؤمن عليه حق استرداد تكاليف علاجه خارج الوحدات المتعاقدة مع الهيئة إذا كانت حالته المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال بما لا تحتمل معة التأخير فى تقديم الخدمة العلاجية له، على أن يقدم طلب استرداد متى كانت حالتة الصحية تسمح بذلك وتكون الهيئة غير مسئولة عن كل ما يترتب من مضاعفات تنتج عن الإهمال أو الخطأ الطبى الذى يمكن أن يحدث فى هذه الحالة.
وتلتزم الهيئة بفتح منافذ لخدمة المؤمن عليهم بتوزيع جغرافى يكفى لأداء وظيفتها بدرجة عالية من الجودة. وتتولى وزارة التضامن الاجتماعى تحديد أعداد وبيانات غير القادرين بمن فيهم المتعطلون عن العمل غير القادرين وغير المستحقين أو المستفيدين لمدة استحقاق تعويض البطالة، وكذلك كل فرد من أفراد أسرهم المعالين وفقا لمعايير وعناصر الاستهداف الموضوعة بمعرفة اللجنة المنصوص عليها وإمداد الهيئة ووزارة المالية بتلك الأعداد لتتحمل الخزانة العامة أعباء اشتراكاتهم.
ويشار إلى أن المؤمن عليه بقانون التأمين الصحى الجديد يحصل على 3 مستويات من الرعاية الصحية، الأول هو خط الدفاع الأول ضد المرض ويهتم بالجانب الوقائى والإحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض فى مرحلة ما قبل الإصابة به، وتتولى العيادات والمرافق الصحية تقديم خدمات الرعاية الأولية وهى خدمات شاملة تهتم بصحة الفرد والمجتمع.
المستوى الثانى ويشمل مرحلة التشخيص للمرض وتتولاه المستشفيات باختلاف مستوياتها، أما المستوى الثالث ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات المرضية الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلى التخصصية مركز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة.
ويكون انتفاع المؤمن عليه بأى من المستويين الثانى والثالث من خلال الإحالة من المستوى الأول، إلا فى حالات الطوارئ وتتم الإحالة بين مستويات الرعاية الصحية المختلفة.
